동물 진단용 방사선발생장치 (설치 및 사용, 재사용) 신고서

서식에 적는 항목

신고 구분

[ ]설치 및 사용 · [ ]재 사용

신고인

동물병원의 명칭 · 전화번호 · 팩스번호 · 소재지 · 개설자 성명 · 개설자 생년월일(남/여) · 안전관리 책임자 성명 · 안전관리 책임자 생년월일(남/여)

설치 회사

회사명 · 성명 · 설치일 · 전화번호

장치 구분

용도 · 형태([ ]이동형 [ ]거치형) · 폐수배출 여부([ ]예 [ ]아니오) · 상태([ ]신품 [ ]중고품) · 판매회사 및 판매자(중고품인 경우에만 해당)

신고대상 장치

장치의 명칭 · 형식 및 모델(X-선 튜브 · 제어장치 · 고전압 발생장치) · 제조 연월일 · 제조 번호 · 제조국 · 검사

신고 문구에 적힌 근거: 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항

함께 내는 서류

1. 01동물 진단용 방사선발생장치 검사성적서 사본 1부
2. 02방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부
3. 03「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제2호서식에 따른 방사선 관계 종사자 신고서 1부
4. 04양도 또는 이전한 자의 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제3호서식에 따른 양도신고 증명서 또는 이전신고 증명서 원본(양도받거나 이전하여 설치하는 경우만 해당합니다)
5. 05「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 별지 제3호서식에 따른 동물 진단용 방사선발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우만 해당합니다)

처리 절차

1. 신고서 작성
2. →접수
3. →검토
4. →결재
5. →증명서 발급

서식에 적힌 작성방법

1. 01[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색깔이 어두운 칸은 적지 않습니다.

서식에 적힌 유의사항

1. 01폐수를 배출하는 동물 진단용 방사선발생장치는 「물환경보전법」 제60조에 따른 기타수질오염원 신고대상에 해당합니다.

이 서식을 다루는 위키 문서

같은 절차에서 쓰는 서식