병원 개설·운영동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 제2호서식
안전관리 책임자 (선임, 해임)·방사선 관계 종사자 (현황, 변동) 신고서
동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 제2호서식. 동물 진단용 방사선 안전관리 책임자를 선임·해임한 날부터 1개월 이내, 그리고 장치 설치 신고 때 방사선 관계 종사자 현황을 내는 신고서 원본입니다. 처리기간 3일, 수수료 없음.
- 원본 표기
- 개정 2016. 5. 13.
- 제공
- 농림축산식품부 (국가법령정보센터)
- 처리기간
- 3일
- 수수료
- 없음
- 제출처
- 특별자치도지사ㆍ특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
서식에 적는 항목
- 신고 구분
- 안전관리 책임자 [ ]선임 [ ]해임 · 방사선 관계 종사자 [ ]현황 [ ]변동
- 신고인
- 동물병원의 명칭 · 전화번호 · 소재지 · 개설자 성명 · 개설자 생년월일(남/여)
- 안전관리 책임자
- 구분(선임/해임) · 성명 · 생년월일(남/여) · 선임ㆍ해임일 · 사유 · 자격 · 교육일
- 방사선 관계 종사자의 인적사항
- 성명 · 생년월일(남/여) · 담당업무 · 근무시작(종료)일 · 신고 사유(신규/퇴사/기존)
신고 문구에 적힌 근거: 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제5항 및 제10조제2항
함께 내는 서류
- 01안전관리 책임자의 경우: 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제10조제1항에 따른 자격을 증명하는 서류 사본 1부(방사선사인 경우 행정정보 공동이용에 동의할 경우 제외)
- 02안전관리 책임자의 경우: 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따른 건강진단 결과서 사본 1부
- 03방사선 관계 종사자의 경우: 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따른 건강진단 결과서 사본 1부
담당 공무원 확인사항
- 01안전관리책임자가 방사선사인 경우로서 본인이 동의한 경우, 행정정보 공동이용을 통한 방사선사의 의료기사 면허증 확인
서식에 적힌 유의사항
- 01본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (안전관리책임자 작성)
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같은 절차에서 쓰는 서식
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